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儿童鼓膜切开或置管手术进展

 

儿童中耳炎鼓膜切开/或置管术是儿童最常见的耳部手术,手术目的是使中耳腔通气及持续引流。主要治疗分泌性中耳炎病程超过3个月,听力下降的患者。也用于急性中耳炎经药物治疗不佳/或炎症较重者,Aron Povtzer 等报道了儿童罹患急性中耳炎后 1-21天并发面瘫,经急诊鼓膜切开/或置管术后缓解。Higgins TS 等(2008年)通过回顾性分析儿童复发性急性中耳炎临床资料,提出对药物治疗不佳且第一次罹患急性中耳炎患儿,建议早期行鼓膜切开/或置管术,避免发展成复发性中耳炎的观点。Rosenfeld RM 等(2011 年)对伴发育迟缓危险因素的分泌性中耳炎患儿行鼓膜置管术后问卷调查,显示术后患儿在言语、学习及行为能力方面均有改善。

鼓膜通气管有不同的型号及形状,由不同的材质制作,临床比较常用的是扣式硅胶管。


在临床上,如果置管术后听力改善不明显,需要重新诊断,避免遗漏合并或伴有其他耳部疾病。Whittemore KR Jr 等报告置管术后患儿传导性和/或混合性听力下降未改善,进一步检查发现伴有先天性疾病,包括听骨链异常及内耳病变。


虽然鼓膜切开/或置管术是耳鼻咽喉科常见手术,但临床上仍存在一些问题及困惑。

 

A.P.Adkin等报道儿童鼓膜置管术后,鼓膜穿孔愈合率为 87.0%,且穿孔愈合与患儿年龄无显著性差异。

 

Yaman H等(2010年)观察儿童术后鼓膜硬化症发生,其中鼓膜置管发生率较鼓膜切开高,并与置管留置时间正相关,硬化斑并不总是位于鼓膜切开口处。

 

Hajiioannou JK等报告一例继发于置管术后外淋巴瘘的罕见病例,其病因是由于术中切口位置偏后、置管移位后脱入中耳腔腐蚀外半规管骨管所致。


鼓膜切开/或置管术后感染也并不少见,Cheng J(2012年)等报道继发于儿童鼓膜置管术后感染中,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染占到6.3%。细菌生物膜的形成可以导致顽固性的耳漏及堵管。OjanoDirain C 等(2012年)观察置管术后细菌生物膜形成特点:金黄色葡萄球菌在术后2天形成且耐药,绿脓杆菌也在术后第2天形成,第4天达到高峰,7天后下降。流感嗜血杆菌在术后第 4 天形成; Malaty J 等(2008 年)在体外将通气管暴露于干性或湿性血液中,检测到管周绿脓杆菌生物膜的存在及表达。Orestes MI等学者(2011年)体外实验模拟手术环境,发现溶栓剂和双氧水(H2O2)不能有效溶解管周凝血块,而醋酸被证实最有效,提示临床医师在手术中尽量减少出血得发生。

 

Thomas RG等(2011年)在体外观察到局部抗生素滴耳剂能降低铜绿假单胞菌的生长和生物膜的形成。Isaacson G等(2008年)通过系列实验,证实口服利奈唑胺治疗儿童鼓膜置管后难治性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐多药肺炎链球菌引起的耳漏,是非常有效的,发生严重副作用的风险低,但非常昂贵,建议只有当耳漏不能被常规手段控制和/或发生严重并发症危及生命时才使用。

 

目前,专家们致力于用特殊技术包被或处理通气管表面,以减少细菌生物膜的产生。Jang CH(2012年)等观察商业化离子轰击过的硅胶置管对环丙沙星赖药的铜绿假单胞菌生物膜的作用,发现比常规的硅胶管形成生物膜的密度及阻力要小,但认为仅通过离子轰击表面改性是远远不能阻止细菌生物膜的形成。

 

另外,有专家提出鼓膜置管并同期行腺样体切除术对于 4-10 岁儿童可以降低二次置管的风险。Keyhani S等(2008年)对 5家大都市医院的临床资料行队列研究,发现医生过度使用鼓膜置管术,建议严格置管适应症的临床监督。

 

 

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