感音神经性听损患者对大声不适是普遍现象，但本案例却不是单纯的重振问题,而是与听觉过敏有关。
通常情况下，如果助听器佩戴者反馈对突发声音不舒服，会在程序上增加突发噪音抑制强度、降低大声或MPO等策略来改善。运用此方式确实可以减轻不适感，但同时也会面临着影响清晰度的问题，需要通过综合评估，寻找具体原因，制订听力康复方案，有必要时还需要进行心理干预、听觉脱敏、听觉训练等康复方式。
本案例属于听力康复和心理疏导同时进行，采取对突发声音逐渐脱敏，提高舒适度，在补偿最适的前提下进行个性化音位对听觉识别训练，有效提高客户的听觉能力，解决生活中面临的沟通问题。该案例中的方法在其他重振明显，言语识别能力欠佳的客户中也得到很好的康复效果。
客户基本信息
李XX，女，40岁，检查耳廓、外耳道和鼓膜无异常，双耳中重度感音神经性听觉障碍。左耳渐进性听力下降时间5年以上，右耳在2020年开始逐渐下降。两次听力下降都有就医历程，经过正规治疗后听力没明显提高。之前因工作性质偏向研究，与外界沟通不多，一直未进行助听器干预。2022年3月开始工作岗位调动，对聆听要求较高，通过多方了解后尝试佩戴助听器。
助听器验配过程
听力测试结果
普通话七音测试
普通话七音m u a i sh x s测试了解客户对言语频率范围内声音察知和识别情况。一米距离60dBSPL给声能基本识别m a u ，i 和sh音能听见，但辨识困难，x和s听不见。
单音节测试
单音节测试。一米距离，60dBSPL给声，安静环境下分耳进行50个单音节测试，左耳言语识别率55%，右耳60%。主要表现在 t x c s f等相关音节听不清，sh、ch、g、k相关音节识别不稳定。
从听力图和言语评估结果可见，客户双耳听力损失程度相似，属于感音神经性听觉障碍，听觉动态范围在35-55dB左右，不适阈值相对正常。客户反馈未助听时，50厘米内不看口型能基本正常沟通。
各项指标显示适合验配助听器，现场试戴效果满意。2米距离，60dBSPL给声能正确听辨普通话七音，助听后声场评估阈值在35-40dBHL之间。
助听器二次调试
两个星期后二次调试，客户反馈聆听效果尚可，但对突发声音不能接受，助听器处于放弃佩戴状态。
调试处理：双耳整体增益降低2dB，高频和大声增益叠加降低3dB，增强突发噪音抑制后较舒适。
后期佩戴效果反馈：舒适度尚可，清晰度没之前好，达不到预期效果，吵杂环境基本无改善，仍然处于放弃佩戴状态。客户精神沮丧，觉得人生无意义。
问题思考
1.客户的情绪波动比较明显，除了听力问题，是否还存在其他问题？
2.需要做什么测试了解客户对突发声音不适的具体原因？
3.制订什么验配方案来逐步提高客户的听觉舒适度和可听度？
4.如何让客户听得更清晰？
问题讨论和实施
问题1
客户的情绪波动比较明显，除了听力问题，是否还存在其他问题？
在试戴第四个星期与客户及最亲近的人沟通，详细了解平时的生活和工作状态，共同协商验配方案和实施过程，并告知这个涉及到是否能有效佩戴助听器。客户反馈平时因经常听不清而出现工作失误，逐渐出现容易紧张、敏感和焦虑情绪，并伴有失眠，该现象已持续半年，一直犹豫是否要看心理医生。在客户做听力复查期间，我跟她家人表明在这种状态下，对不良感知觉的反应会比之前更敏感，更容易被关注。接下去每次在调试数据上有所变化，根据适应情况继续优化调试，但不告知本人，避免其过度关注音量变化引起感知觉上的不适。
问题2
需要做什么测试了解客户对突发声音不适的具体原因？
助听后声场突发啭音测试
助听后声场85dBHL突发啭音测试。突发大声测试时惊吓表情多次出现，1000Hz以上频率出次的次数更多，但是声音由小到大“逐渐调至”85dBHL时，表情正常，客户表示响度可接受。后来提前告知有突发声音出现，闭上眼睛放松听，客户觉得也能接受，对于这个测试结果，在调试助听器时要结合这个因素。以上现象表明，客户可能同时存在心理上对突发声音敏感，而不是响度的不耐受。
问题3
制订什么验配方案来逐步提高客户的听觉舒适度和可听度？
01 解决客户的舒适度问题
在补偿最适的基础上，降低整体增益3dB，1000Hz以上叠加降低整体大声3dB、整体增益5dB，基本保证1000Hz以上频率的声音舒适度，1000Hz以下的可听度（低频部分未作叠加降低处理），助听后评估如图1。告知客户两个星期言语识别情况改状况不明显，主要任务是戴助听器，可以到各种环境体验，戴累了取下助听器让耳朵休息一会再戴。
图1
02 开展声音脱敏训练
开展声音脱敏训练，并根据客户的适应情况调试助听器。
1. 放松训练，缓解容易紧张情绪。慢吸到最大幅度，停顿5秒后缓慢吐气，每天10次以上，每次5-10轮回，该方法可在不同场合进行。
2. 给声音量由低到高，最高响度不超过80dBSPL。种用不同频率的声响玩具进行响度刺激。准备低中高频的声响玩具，如：鼓（低频）、蛙鸣（中频）、响锣和三角铁（高频）等，并下载手机声级计或噪声计APP监测响度。每次敲十遍，每天敲五次以上，训练两个星期。
3. 提高整体增益1dB、1000Hz以上频率的整体增益叠加提高2dB，直接进行75-80dBSPL大声响度刺激。提前告知客户会直接给比较大的声音，闭上眼睛放松听。第一次客户还是有被吓着的感觉，但并无明显不适感，接着让客户自己敲击，客户表示声音响度能接受。用此方式训练两个星期，每次敲十次，每天敲五次以上。后来客户自己想到一个办法，用音乐伴奏的形式敲击更加轻松。
4. 继续提高整体增益1dB，叠加提高低频增益2dB，1000Hz以上频率的整体和大声增益叠加提高2dB（在不堵耳的前提下，同时提高等量高低频的调试策略可以保持助听器音色不变），继续声音脱敏训练两个星期。适应后逐渐把刺激响度提升至85dBSPL。客户反馈言语可懂度和舒适度都有提升，通过脱敏训练后，对突发噪声的敏感度有所降低，处于能接受状态，助听后声场评估如下图。
对敏感频率的声音采取由低到高，适当刺激的方式逐渐脱敏，再根据客户的改观情况提升相关增益，保持原有音色的策略，客户觉得在舒适度和可听度上均有明显改善，在聆听清晰度方面还有待提高。
问题4
如何让客户听得更清晰？
客户在听力下降期间，已经忽略一部分听不见或听不清的音节，很多时候都是依靠猜测和联想理解词义和句子，在听力补偿最适后，针对易错音节进行听觉训练，可有效提高言语识别能力，改善聆听清晰度。
01 安静环境下易错音节的音位对听觉识别训练
重新评估助听效果，优化助听器调试。助听后平均听力补偿在30-35dBHL（如图4），安静环境下单音节测试，1米距离60dBHL给声，左耳言语识别率80%，右耳言语识别率85%，普通话七音分耳测试在3米距离能正确识别。
02 记录音节的错误走向，制订个性化听觉训练方案
记录音节的错误走向，制订个性化听觉训练方案。测试过程中，客户把“土”听成“苦”，这两个音节声母不同，韵母和声调相同，可把声母t和k相关音节进行识别， 如“他”和“咔”、“痛”和“控”、“兔”和“裤”等，都是不同声母，相同韵母和声调，把这两个音节归为一组音位对做听辨指认训练，每天训练半个小时左右。左耳听力下降时间过长，需额外单独训练15分钟。家人发音，佩戴者指认。
03 记录多次练习仍不能正确指认的音节
比如“马”经常听错成“把”，如果该音节经常听错，且多次训练仍不能改善，就要考虑m相关频率不够高，或者b相关频率过高而掩盖了m音的识别，可为下次优化调试提供参考。
条件不允许时客户自己念，通过自我听觉反馈来加强听觉识别能力。
持续训练时间为两星期后，相同条件下，客户的单音节言语识别率达到90%-95%。
待安静环境下的听觉识别稳定后，再进行以家庭康复为主的噪音下的言语识别训练，可以录制一些经常活动的吵杂环境场所在家里模拟练习，如餐厅。
效果反馈
通过听觉脱敏和听觉训练两个月后，客户反馈聆听效果提升明显，对一般的突发声音不再排斥，特别大声仍会害怕，她认为这是正常现象。目前一般社交活动能轻松沟通，工作压力减少后，焦虑情绪逐渐减退，睡眠质量也有提升。一般吵杂环境问题不大，较吵杂环境可通过APP操作改善，整体效果满意。偶尔也会存在听不清的问题，但不太影响工作中的沟通，客户信心十足，认为还可以继续优化。
个案总结
助听器验配工作中，大部分助听效果欠佳、不舒适的情况可以通过更换产品类型、改变声学效应、精准评估和优化调试来提升，达到客户相对满意的期望值。但也有个别因为心理因素或者听觉过敏导致的满意度低，还需通过在评估过程认真观察，通过各种检测方式分析具体原因，在优化调试的过程中结合心理干预，从根源上改善听不清引起的各种情绪问题。本案例中听觉脱敏过程，“隐瞒式”的调试策略，以及基于音位对比的听觉训练方法，对很多感音神经性客户都比较适用，可以帮很多重振明显、听觉敏感和言语识别能力弱的客户解决问题。
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